La anestesia regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiológico, que incluye tanto técnicas como drogas propias, y que tiene una amplia aplicación en prácticamente en todas las especialidades quirúrgicas, especialmente en obstetricia, urología, traumatología. Asimismo, se le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y crónico.
Existe una enorme variedad de técnicas de anestesia regional, pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios periféricos, y se pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.
Además, en la mayoría de las técnicas, existe la alternativa de realizar la punción única (técnica simple) o la colocación de un catéter (técnica continúa) para dosis adicionales durante cirugías prolongadas o en el postoperatorio.
La administración de anestesia regional implica tener conocimientos de anatomía y fisiología en cuanto a las vías nerviosas que conducen las señales sensitivas (ej. dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contracción muscular) como también farmacología por la elección de drogas a administrar.
Anatomía
El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupción de la señal dolorosa (analgesia) como también la señal de temperatura, tacto, presión y posición que viene de la periferia.
Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, músculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir un estímulo (ej. dolor, frío, etc.) en una señal "eléctrica" que viaja por los nervios hacia la médula espinal.
En la médula espinal, esta información es procesada y enviada, a través de vías nerviosas medulares, al cerebro para su interpretación y respuesta. Por ejemplo, si se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del dolor, éstos generan una señal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo superficial, nervio ciático, raíz L5) para llegar a la médula espinal, donde la señal es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamación de dolor).
Si uno desea bloquear esta señal puede hacerlo en diversos puntos:
• anestesia de la piel (Anestesia Local)
• bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular)
• bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo)
• bloqueo del nervio ciático (Bloqueo Ciático)
• anestesia epidural
• anestesia espinal
Este ejemplo es aplicable a prácticamente todo el organismo, salvo la cabeza, la cual cuenta con nervios que llegan al tronco encefálico, lugar en el cual se hace el procesamiento de la información.
El bloqueo motor se refiere a la interrupción de la señal motora que es responsable de la contracción muscular. Por ejemplo, la extensión de la rodilla (contracción del músculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por las vías medulares y sale por las raíces L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el músculo del mismo nombre. Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles:
• anestesia espinal
• anestesia epidural
• bloqueo del plexo lumbar
• bloqueo del nervio femoral
En general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo sensitivo (ej. analgesia) y motor.
Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo diferencial) mediante la combinación cuidadosa de drogas anestésicas, lo que permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria.
Drogas anestésicas
Las principales drogas anestésicas utilizadas en anestesia regional son los anestésicos locales, sin embargo, también son utilizados los opiáceos y epinefrina.
Los anestésicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir la propagación de la señal eléctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (raíces y médula). Existen dos familias de anestésicos locales:
Esteres: Tetracaína (Pontocaina®)
Cloroprocaina (Nesacaina®)
Amidas: Lidocaina (Xylocaina®)
Bupivacaina (Duracaina®)
Ropivacaina (Naropin®)
Estos son los anestésicos locales más frecuentemente utilizados en la práctica clínica, sin embargo existen otros que son utilizados para infiltración local y troncular, por ejemplo por odontólogos.
Los anestésicos locales están disponibles en distintas presentaciones, como también baricidad. A modo de ejemplo:
• Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml)
• Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml)
• Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
La baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con el líquido céfalo-raquídeo (líquido que baña la médula y raíces), por lo tanto, sólo se aplica en la administración de anestesia espinal o raquídea.
Si se administra bupivacaina 0.75% hiperbara, la solución anestésica tiende a concentrarse "hacia abajo", o sea, si el paciente está en decúbito lateral, se concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina 0,75% normal ("plana") se distribuye homogeneamente en el líquido céfalo-raquídeo o levemente "hacia arriba".
Los opiáceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen utilidad en anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural, porque desde estas ubicaciones pueden tener acceso a la médula espinal, la cual contiene receptores para estas drogas, y a través de su estimulación se obtiene excelente analgesia.
La epinefrina administrada en anestesia regional actúa por dos mecanismos:
Vasoconstricción y analgesia directa. La vasoconstricción se refiere al efecto sobre los vasos sanguíneos, los cuales disminuyen su diámetro y su flujo, y efectúan un menor "lavado" del anestésico local administrado, o sea, el anestésico actúa por más tiempo. Este efecto se observa principalmente a nivel periférico (piel y nervios).
Por otra parte, la epinefrina actúa por analgesia directa a través de la estimulación de receptores a nivel medular, lo que explica su utilización en anestesia epidural y espinal.
Anestesia espinal y epidural
Ambas son técnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la columna vertebral. La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo y está compuesta de 24 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vértebras están unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral.
Las vértebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su interior (canal raquídeo), por el cual baja la médula espinal y de ésta nacen las raíces que dan origen a los nervios.
La médula espinal está bañada por el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y está envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta última se encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguíneos y las raíces que van saliendo para distribuirse por el organismo.
La anestesia espinal (raquídea o subaracnoídea) consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo, donde se inyecta el anéstesico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
La anestesia espinal puede ser simple o contínua, y se realiza sólo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la punción de la médula espinal que termina a nivel de L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lápiz ("pencil point") y en general, la tendencia es utilizar de agujas de diámetro pequeño (25G o 27G).
La anestesia espinal contínua, técnica poco difundida, se realiza con agujas (=epidural) y catéteres de diámetro pequeño. La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:
- Menor latencia (tiempo de inicio de acción)
- Bloqueo más predecible en altura
La anestesia epidural consiste en la administración de solución anestésica en el
espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anéstesico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
La anestesia epidural puede ser simple y contínua, desde la región cervical hasta la región lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica contínua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
• Mayor latencia
• Bloqueo menos predecible en altura
• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
La anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que consiste en la
administración de la solución anestésica a través del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio epidural sacral. Esta técnica requiere mayores volúmenes de solución anestésica y tiene aplicación principalmente en anestesia pediátrica.
La anestesia combinada (raquidural) es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.
Anestesia de plexo braquial
La anestesia de plexo braquial consiste en la administración de solución anestésica en el plexo braquial, estructura formada por la raíces C5,C6,C7,C8 y T1 y que da origen a prácticamente todos los nervios que proveen inervación sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen múltiples alternativas para abordar el plexo braquial
• Técnica interescalénica
• Técnica perivascular subclavia
• Técnica supraclavicular
• Técnica infraclavicular
• Técnica axilar
Sólo algunas de estas técnica pueden hacerse con catéter, destacando la interescalénica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y probablemente disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la técnica (ej. neuropatía de plexo).
Cada técnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalénica es apropiada para cirugía soble el hombro y la infraclavicular/axilar para cirugía de mano. En general, se utilizan volúmenes elevados de solución anestésica cuando se realiza la técnica simple, recomendándose sobre 30-40 ml.
La técnica de plexo tiene una latencia prolongada (20-30 min) y puede requerir bloqueo de otros nervios, por ejemplo, para soportar el manguito de isquemia.
Existen múltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior, destacando el bloqueo del nervio ciático (en distintos niveles), nervio femoral y bloqueo "de tobillo".
El bloqueo del nervio ciático (Bloqueo ciático) proporciona anestesia a la cara posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glúteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contínuo.
El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la región inguinal y es utilizado para analgesia de cirugías sobre el fémur y rodilla. El bloqueo femoral puede ser simple o contínuo y se utiliza el neuroestimulador por las razones antes mencionadas.
El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son responsables de la inervación completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador porque la mayoría de los nervios son sensitivos. Es utilizado para aseos quirúrgicos y amputaciones especialmente en diabéticos.
La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes:
• Canulación de una vena lo más distal posible
• Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se utiliza una
venda elástica.
• Inflamiento del manguito más proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a
llenar de sangre.
• Administración de la solución anestésica a través de la cánula venosa, en general, se
utiliza lidocaína 0.5% 30-40 ml.
• Retiro de la cánula venosa.
• Inflamiento del manguito más distal si el proximal produce dolor.
La técnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad superior especialmente en cirugías que se realizan sobre partes blandas (ej. tunel carpiano, tenorrafias, etc). Se recomienda en cirugías que tienen una duración inferior a 2 hr. y dónde se mantiene el manguito inflado hasta la colocación de los vendajes.
Comentario
Esta es una revisión somera de la anestesia regional, existen muchas consideraciones adicionales como contraindicaciones absolutas y relativas, patologías asociadas y administración de otras drogas sistémicas, etc.
La realización de la anestesia regional no excluye la realización de anestesia general, es más, en muchos casos son recomendable ambas (ej. anestesia epidural+general, anestesia de plexo+general), pues la primera permite disminuir la dosis de los anestésicos intravenosos y/o inhalatorios, y existen consideraciones con respecto a la anestesia regional que benefician al paciente (disminución del sangramiento intra-operatorio, disminución de la trombosis venosa profunda, etc).
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